Widerrufs – Formular (bei Bedarf ausdrucken)

Widerrufserklärung 

Widerrufsempfänger

Holger Ufkes
Zöbigkerstr. 125
04416 Markkleeberg
Deutschland
bs-ufkes@gmx.de
xxx

Widerrufsinhalt

Hiermit widerrufe(n) ich/wir den von mir/uns abgeschlossenen Vertrag 
über die Erbringung der folgenden Dienstleistung:


Individuelle beauftragte Leistungen konkretisieren:


bestellt am: [Bestelldatum]

Verbraucher

[Anrede]
[Vorname]
[Nachname] 

[Straße + Nummer]
[PLZ + Ort]
[Land]
[E-Mail]

Datum des Widerrufs: [Datum des Widerruf]  

_____________________
Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)